透析液Ca�@濃度の至適化と活性型ビタミンD3投与による透析患者の骨管理

透析患者において､Ca､の代謝異常を中心とした骨病変､二次性副甲状腺機能亢進症(以下2ﾟHPT)が臨床上大きな問題となっています。これらの異常において､活性型ビタミンD3（以下VD3）が低Caの改善､PTH分泌抑制などの面で有効であることが知られています。しかし､一方では､高P血症の是正に広く用いれられているCaCO3の投与によって､高Ca血症がしばしば認められるため､VD3の投与量が制限されてしまう場合も少なくありません。

その要因の１つとして､透析患者のCaバランスの異常があります。特に血清1α,25D3の低下によるCa吸収能低下を透析液からのCa負荷によりバランスを補っているため､非生理的なCaバランスができます。その結果､慢性的な1,25D3の不足がおこり､PTHの上昇や2ﾟHPTへと進展します。

　このような非生理的なCaバランスをより生理的なCaバランスに調整し､2ﾟHPTの治療はもとより､発症を極力少なくし､PTH､骨などの変化を観察しました。

　透析液Caの検討

体内外におけるCaバランスはCaの腸管吸収と腎､その他からの排泄により保たれ､Ca�@のみを調整しています。従って､ダイアライザーでは腎排泄量と同量のCa除去をするように透析液のCa�@濃度を調整をします。また､Ca吸収不足の時､Ca排泄量は０近くまで低下します。

　血清Ca除去量を0にするためには透析液Ca�@濃度を患者血清Ca�@濃度と同じに調整します。また､除去をするためには患者血清Ca�@濃度以下にしますが､低く設定し過ぎると低Caになる危険性がありますので､血清Ca�@正常値下限を限度とします。

　実際の透析液調整は､透析毎の検査､調整が困難であるため､血清Ca�@の正常値内に調整します。この時Ca�@はpHにより変化するため､ダイアライザー入り口の濃度を調整します。

　血清Ca�@の正常値は2.2〜2.5mEq/lですから､ダイアライザー入り口のCa�@濃度を2.2〜2.3mEq/lになるように調整します。

　当院の透析液の作成時のT-Ca濃度と送液距離によるCa�@濃度の変化を表1に示す。

表1 　　　 Ca濃度別の各ベッドサイドでのCa++値(mEQ/l)

　表1から透析液作成時のT-Ca濃度を2.7〜2.6mEq/lに調整します。

　表2は透析液の測定状況の違いによるCa�@濃度とpHの変化です。

　Ca�@濃度はAB液の混合時に下がり､送液の距離や時間が長くなるにつれて低下する傾向にありました。

表2 　　　　透析液Ca++とｐＨの変化

　表3はCa濃度3.0mEq/l液と2.5mEq/l液の混合率によるCa濃度です。

表3　 　Ca３．０mEq/lと２．５mEq/lの混合率によるCa濃度

　図1はダイアライザー入り口のCa�@濃度を2.3mEq/l に調整した透析液を使用した時の､血清Ca�@値の透析前後における変化です。

　患者血清Ca�@値は透析後に基準値である２.３mEq/lに近づくように補正されているのが分かります。

図1

　以上の透析条件のもとで､CaCO3の投与量を増加させた時の患者血清Ca値の変化を表4に示します。

　CaCO3の大量投与を行った症例は４例のみでした。

　CaCO3の投与量を増加させても血清Ca値の上昇はみられず､透析液によるCa負荷が少ないためにCaCO3投与量の増加が可能となったことが示唆されます。

表4 CaCO3投与量による血清Ca値の変化(mg/dl)

　透析によるCaへの影響を少なくした状態で､患者血清Ca値のコントロールをVD3で行ないました。

　図2は1α(OH)D3(以下1αD3）と1α,25(OH)2D3(以下1,25D3)を投与した時の血清Ca値と1,25D3濃度を示しています。

　1､25D3から1αD3へ２倍に増量して変更すると､血清Ca値が上がらずに血清1,25D3濃度は上昇しましたが､血清Ca値はほとんど変化しませんでした。

　一般的に1,25D3はCa吸収能力が高く､1αD3の約２倍と言われています。しかし､1αD3は､患者血清Ca値を上昇させることなく血清1,25D3値を有意に上昇させることができます。

図2

　図3に､二次性副甲状腺機能亢進症を有する透析患者の臨床経過を示します。

　PTHの検査法が途中でPTH-Cからintact-PTHに変更したため､グラフを２分割にしてあります。両者の相関は取れていません。

　グラフの８８年１月の縦線で透析液作成時のCa濃度を3.0mEq/lから2.7mEq/lに変更しています。

　Ca濃度3.0mEq/lの透析液を使用していた時期には､血清Ca値が常時11mg/dl以上であったためにVD3を使用できませんでしたが､透析液Ca濃度を2.7mEq/lに変更した後には血清Ca値が徐々に下がり始め､10mg/dlになった時点でを0.25μｇ/dayから投与しました。

　PTH-Cが40ng/mlから50ng/mlで推移し､改善が見られないため､1αD3の投与量を0.5μｇ､1.0μｇ/dayと順次増量するとPTH-Cは30ng/mlまで低下しました。

　Al-Pも同時に下がり始め､VD3増量後約１年で正常値まで下がりました。

　しかし､Ca値が11mg/dlを越えるようになったため１αＤ3を減量したところ､ＰＴＨ､Ａｌ-Ｐは再上昇しました。再度､1αD3を増量し､PTH､Al-Pは再び低下してきました。

図3

　以上の治療によって､写真1に示すように､骨の脱灰､骨膜下吸収像の改善がみられました。特に骨先端の辺縁が明確に見られるようになりました。

　図4は写真1のDIP検査データです。Ｘ線写真上の変化が末節骨で見られたのに対して､中手骨を検査対象とするDIP法では有意な変化はみられませんでした。

　この違いには､DIP法の感度や末節骨と中手骨との間で､骨変化に要する時間的な差があることなどが関与していると思われます。

図4

考察

１）透析液のCa値を適正化する事により､VD3､炭酸Caも必要に応じて投与する事ができる。

２）透析液のCa濃度はダイアライザー入り口のCa�@値が2.2mEq/l〜2.5mEq/lになる様に調整する。

３）高Ca､PTH抑制には1α,25(OH)2D3よりも1α(OH)D3が効果的である。

４）透析導入時から透析液Caと活性型VD3によるCa管理ができていれば､二次性の副甲状　　腺機能亢進症の出現率はある程度下げられるものと思われる。

５）早期の骨変化に対応するためには､DIP法での検査部位はより､末節骨よりの検査が望ま　　しい。

資料、その他

良くなった症例

＊全体的にＰＴＨのコントロールはできている

　intact-ＰＴＨ

　１００ｐｇ／ｍｌ以下　　７２％　３１名　　　

　１００−２００ｐｇ／ｍｌ　２１％　９名　透析歴　平均１２年６名　透析導入３ヶ月以内３名

　２００ｐｇ／ｍｌ以上　　７％　３名　透析歴　２０年２名　２１年１名　

うまくいかない症例

＊副甲状腺肥大のある患者

＊ＰＴＨが高い時期が長い患者(副甲状腺肥大)

＊他院から転院してきた患者では低Caの危険性があるので､Caの変化に注意しながらコントロールしている。

　骨形成中のCaと燐の比率が約６：４とすると骨吸収によって補われたCaの約７０％の燐が血清中に放出される事になるため､骨吸収が低下すれば燐もある程度低下する。また､CaCO3を服用している場合は､Ca摂取にもなっているため､小魚､牛乳等の燐が多く含まれている食品の制限も無理なくできる｡

　実際の管理の上では､CaCO3の投与が十分できるのであるから､燐の摂取制限を厳しくしなくても血清IPのコントロールは可能である｡

Ca総量　体重６０kg　約１０００g　骨中に９９%

燐総量　　体重６０kg　７００〜８００g　骨に８０%(５００〜６００g)

燐酸Ca　[Ca(PO4)2][Ca10(PO4)6(OH)2]