中分子量物質除去の試み

−特に蛋白結合型鉄の除去−

（第１報）

大貫順一　近藤清隆　遠藤正寿　呉宗明　赤山祝子　松尾信子　徳山いさ子　寺尾誠心

帝京大学溝の口病院　住永雅司

目的

　近年人工透析療法の発達により、長期透析患者の社会復帰が可能になった。しかし、現実には貧血に悩まされ、常に多量の輸血を余儀なくされている患者も多い。

　今回我々は、約１０年間透析を施行し、その間日常生活維持のため、多量の輸血を余儀なくされ、血清鉄及び貯蔵鉄の上昇が見られ、多量の鉄が臓器沈着したと疑われる患者に対し、メシル酸デフェロキサミンによって過剰鉄の除去を試み、多少の知見を得たので報告する。

対象

　昭和４８年５月血液透析を導入した３１才男性で、４９年７月量側腎摘出、同年９月実弟の生体腎移植を行ったが、５０年２月血液透析を再開し、５１年２月には移植人を摘出し、現在に至っている。移植腎の摘出頃から１ヶ月に約５〜６単位の輸血を繰り返し、昭和５６年４月当院に転院する。現在、血液透析は週３回、１回５時間で施行している。

方法

　慢性腎不全患者の過剰な鉄は、一般に貯蔵鉄として組織に蓄積される。その貯蔵鉄を薬剤により、透析での除去が可能な分子量物質とした上で、除去を試みた。

図−１

　図−１の如く、使用薬剤はヘモクロマトーシスやヘモジデローシス患者の過剰鉄の除去に使われている鉄キレート剤のメシル酸デフェロキサミン（以下ＤＦＯ）で、このＤＦＯは３価の鉄イオンと結合して、分子量約７００のフェリオキサミンＢとなり、通常は尿中に排泄される。我々は尿の出ない、この患者のフェリオキサミンＢを効率よく除去するために、中分子量域物質の除去能が良いＰＭＭＡ膜を使用したダイアライザーを選んだ。ＤＦＯは透析開始と同時に１バイアル（５００mg）を生理的食塩液１００mlに溶き、約６０分かけ、ゆっくりと点滴静注した。

表−１

　検討期間は５６年５月から５７年１１月までの１９ヶ月間で、ＤＦＯの使用は５６年１１月からである。

　検討項目は、総蛋白、ヘモグロビン、血清鉄、ＴＩＢＣ、フェリチン、ＧＯＴ、ＧＰＴ、ＬＤＨ、輸血量、皮膚症状などである。

　表−１の如く、血清鉄はＤＦＯ使用前は２００〜２５０μg/dlのレベルであったものが、ＤＦＯの投与を開始してから一時的に上昇し、約２ヶ月後より３００μg/dl前後に低下して安定している。

　ＴＩＢＣは昭和５７年１月以前と２月移行とでレベル差があるが、これは測定法の違いによるもので、前者はＲＩＡ法、後者は松原法によるものである。一般の透析患者ではこのような差はなく、この原因は不明である。２月以降１２月までＴＩＢＣは約３３０μg/dl前後で比較的安定している。

　脾臓、肝臓、骨髄の貯蔵鉄をよく反映すると言われているフェリチンは、本来ならばＤＦＯ使用前からのデータを比較すべきであったが、検査導入が遅れたため５７年よりのデータしか検討できなかった。結果はかなりの高い値ながら９０００ng/ dlから６５００ng/dlへと低下し、８月以降は安定してきている。

　総蛋白、ヘモグロビン共、多少の変動が見られ、５６年５月から５７年６月の間は総蛋白で７.３g/dlから６.４g/dl、ヘモグロビンで７.０g/dlから６.１g/dlの巾の変動ではあるが、５７年７月以降は総蛋白６.５±０.２g/dl、ヘモグロビン６.４±０.２g/dlと低値ながら安定してきている。

　輸血量はＤＦＯ開始までは１ヶ月当たり２〜６単位と多量の輸血が必要であったが、５７年１月から６月を除き、明らかに減少し、１ヶ月当たり２単位で維持出来ている。

　症状の面からは、ＤＦＯ開始以降、副作用的症状がしばしば観られた。それは突然の発熱（３８〜３９℃）から始まり、咳嗽、頭痛、全身の関節痛等、風邪のような症状を呈し、続いて発熱２日目位から、全身皮膚のピリピリ感の出現に伴って、針頭大から、ウズラの卵大の水疱形成が部分的に観られ、手掌、足底のひび割れから、一部葉状落屑を含む落屑へと移行し、約３０日間で全身の表層の脱落を認めた。その結果、暗褐色を呈していた皮膚にわずかながら白く皮膚色変化を認めた。以上のような症状が約２ヶ月後に再度観られ、その後軽度の落屑を繰り返している。結果的には暗褐色に近い皮膚の色が、多少日焼けした程度の皮膚色へと視覚的にはかなりの改善が観られた。

　貧血については、輸血回数の減少と共にヘマトクリット値の安定化へと改善が観られた。

表−２

　肝機能面からは、今回の検討期間中には突起すべき変化は観られなかった。

まとめ

　ＤＦＯとＰＭＭＡ膜の併用により、次の結果が得られた。

１．尿が全く出ない血液透析患者の皮膚、臓器に沈着しているであろう過剰鉄も、ある程度除去されたと思われる。

２．トランスフェリンからの鉄除去はされない。

３．数回の全身的な皮膚落屑の後、皮膚色の明らかな改善が観られた。

４．輸血量の減少と共にヘマトクリット値の改善が観られた。

最後に

　今回、途中経過を第１報として報告したが、今後とも引き続き検討し、再度報告したいと思う。

　なお、ご指導いただきました、帝京大学の中村一路先生、松田重三先生にこの場をお借りしまして、御礼申し上げます。

昭和５８年２月２８日（日） 全電通労働会館

第１１回　東京透析懇談会