血清鉄の異常に高い長期透析患者に対する血液浄化法の比較

長期透析患者の貧血に対する輸血により、全身の鉄沈着をきたし、中にはヘモジデローシスを呈する症例もあります。それに対して鉄キレート剤であるメシル酸デフェロキサミン（以下DFO)による鉄除去法に関する報告は敬見されますが、各種血液浄化法について、その効果を比較した報告は見られません。そこで今回、我々は皮膚への鉄沈着が著しく、血清鉄の高い血液透析患者に対し、各種血液浄化法に加えてDFO投与を行い、透析液、濾過液、および廃液の鉄除去量を測定し、その効果を比較検討しました。

症例

血液透析患者に対するDFO投与による鉄除去の試みは、４症例に対して施行しました。

症例は血液透析歴４〜１１年で、いずれの症例も血清フェリチン値が5,000ng/ml以上で、また貧血に対して輸血を受ける頻度の高い例ばかりです。症例１に対しては Double Filtration Plasmapheresis を施行しました。

症例２および３には Hemodialysis（以下HD) を施行し、症例４にはＨＤおよびHemofiltration(以下ＨＦ）を施行しました。それぞれで、透析液、排液、濾過液中の鉄を測定しました。なお、症例３および４に対しては各種透析膜による効果の差を比較しました。また、ＤＦＯ非投与群として、血清フェリチン値が5000ng/ml以上の血液透析患者２名を対照１，血清フェリチン値が1000ng/ml以下の血液透析患者５名を対照２としました。

DFOは３価の鉄イオンと結合して分子量約７００のフェリオキサミンＢとなり、腎機能の正常であれば尿中に排泄されます。

使用方法はＤＦＯ500mgを生理的食塩水100mlに溶解し、HD,HF開始時より約６０分間で点滴静注しました。

HDはPMMA、EVAL、Cuprophan膜を使用し、HFはｾﾙﾛｰｽ･ﾄﾘｱｾﾃｰﾄ膜を使用しました。Double Filtration Plasmapheresis は１次膜にPMMA、２次膜にPAN膜を使用しました。

症例３および症例４に対するDFO投与時のHDにおいて、透析液中への鉄の除去量が、対照例に比し、有意に高値を示しました。

症例４のHF施行時にDFOを投与した際の濾液中の鉄の濃度です。この図のようにＨＤと比較すると約２．５倍でした。

透析液または濾液中の啓示的な鉄の濃度曲線と透析液流量、濾液量よりおおよその鉄除去量を算出しました。

そこで症例３及び症例４について各種透析膜使用時の鉄除去量を比較しました。両症例とも１．５６�uのＰＭＭＡ膜使用時の鉄除去量を１００％として比較しました。

図に結果を示します。分子量１０００以上の除去能に優れた膜ほど鉄除去能は優れていました。特にＨＦにおいては基準ＨＤの約４倍の除去能を示しました。

次に１回の各種血液浄化法による平均鉄除去量を比較しました。ＨＤは１．５６�uＰＭＭＡ膜使用時の平均を示しています。症例１では

 double filtration plasmapheresis によりDFOを使用しなくとも大量のフェリチン除去が可能であり、除去量はDFO使用時のHDと同等でした。またHDおよびHFではDFOを使用しないと鉄除去はできませんでした。一方、症例４ではDFOを使用してHFを施行すると特に大量の鉄が除去できました。

各症例に対するDFO投与時のHDで総鉄除去量に、かなりの個人差がありました。

写真は症例４の４ヶ月間のDFO治療前後の顔写真ですが、皮膚の色素沈着が改善されています。

症例３はDFO投与を３２ヶ月間に渡り継続しています。１．５６�uＰＭＭＡ膜を使用しています。

この症例では血清フェリチン値は、緩徐な減少傾向を示しています。血清鉄値がDFO開始後増加しているのは、キレートされたフェリオキサミンＢを同時に測定しているためだと考えられます。このような症例に対しては継続的なＤＦＯ投与が必要と考えますが、未だ十分な効果はなく、この症例におけるＤＦＯ療法は、なお長期的な観察が必要です。

まとめ

１．ＤＦＯを使用せずとも double filtration plasmapheresis により大量のフェリチン除去が可能でした。

２．ＤＦＯを投与しないとＨＤ，ＨＦ共に鉄の除去はできませんでした。

３．ＤＦＯ療法において、ＨＦはＨＤの約４倍の鉄が除去できました。

４．ＤＦＯ療法には分子量１０００程度の除去能に優れた膜が鉄の除去能においても優れていた。

５．長期透析中で、血清鉄、フェリチンが著しく高い患者に対しては、ＤＦＯ療法により十分な鉄除去が可能でした。