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簡単に出来る高Ｎａ透析（Ｃｅｌｌ−Ｗａｓｈ） 大貫順一 近藤清隆 住永雅司 透析困難症の要因として、細胞内溢水及び循環血漿量の減少が考えられる。 血漿浸透圧の上昇高価を目的として、Ｎａ、グリセオール、マンニトールなどが使用されている。また、近年の透析膜の進歩により、透水性能の大きな膜を利用したHemofiltration、Hemodiafiltration、高Ｎａ透析等が応用されている。 今回、我々は浸透圧効果が高く、取り扱い易いという点から高Ｎａ透析を取り上げた。 次に高Ｎａ透析の課題を示す。 １．透析液Ｎａ濃度の選択と時間及び、これに伴う血清Ｎａ濃度の推移 ２．透析液にNaClを加える方法及び、10%(14%)NaCl静注法での精度とその技術的問題点 ３．除水速度と補液速度の関係と、これのパターン化 これらの課題について検討を試みた。その結果、比較的簡単に且つ安定した高Ｎａ透析及びCell Wash Dialysisが行えたので報告する。
方法と対策 個人用透析装置(DWS4235)の給水ﾗｲﾝに透析液(ｾﾝﾄﾗﾙｻﾌﾟﾗｲ･ﾊﾞｲｶｰﾎﾞ)を接続し、透析原液ﾗｲﾝに１２%ＮａＣｌ（Ｎａ２００mEq/l）、９%（Ｎａ１８０mEq/l）、６%（Ｎａ１６５mEq/l）、２%（Ｎａ１４５mEq/l）、０%（Ｎａ１３０mEq/l）のNaCl溶液を目標Ｎａ濃度により接続する。図−１はそのフローダイアグラムである。 装置内の電導時計は、上限を200mEq/lに下限を130mEq/lに設定する。また装置の希釈比は33倍とした。
患者プロフィール ○川○○朗 ６２才 男 無職 原病歴昭和４６年 高血圧 ５２年１月 下肢浮腫 呼吸困難 高血圧（BP210/110) ７月 慢性腎炎と診断 ９月 顔面浮腫 下痢 某病院へ入院 尿毒症宇土診断 １０月 腹膜灌流 １２月 血液透析開始 ＢｕＮ １１１．４ Ｃｒ ８．８ ＢＰ １７０／９０ ５３年７月 当院へ転院 現症（昭和５５年１月） 身長 １５０．５ｃｍ 体重（Ｄｒｙ Ｗｅｉｇｈｔ） ４８．０ｋｇ 体重増加（１回） ２．０ｋｇ〜３．０ｋｇ 心音 心尖部収縮期雑音 腹水 軽度あり 透析 ４時間×３回／週 自己栄養、水分管理不足
症例1は62才男性で、S55年に東京透析懇談会で報告したように種々の昇圧剤にて血圧をｺﾝﾄﾛｰﾙしたが、その昇圧剤にも反応しなくなり、ｽﾗｲﾄﾞのごとくｶﾙﾆｹﾞﾝと高Naとの組み合わせを試みたが、それでも血圧ｺﾝﾄﾛｰﾙが出来なくなり、本格的なcell wash dialysisを試みることになった。結果、1.2.のﾊﾟﾀｰﾝではｶﾙﾆｹﾞﾝと高Naとの併用でも血圧ｺﾝﾄﾛｰﾙが困難であったが、3.4.のﾊﾟﾀｰﾝのcell wash dialysisを施行すると終了時の血清Naも138〜140mEqとなり、口喝感も残らず血圧も安定した。3.と4.を比較すると4.の方法に於いてｺﾝﾄﾛｰﾙが良いことが分かる。従ってcell wash dialysisを施行するには最初のNa濃度は200mEq/lで50分の設定が効果的と思われた。これ以下のNa濃度では後半の血圧維持が困難であった。この症例の場合は4.のﾊﾟﾀｰﾝで4ヶ月治療の後、通常の透析で血圧ｺﾝﾄﾛｰﾙが可能になった。
上図の如くPattern１は透析液Ｎａ濃度１６０mEq/lで９０分、１４５mEq/lで９０分１４０mEq/lで１２０分と段階的に下げてゆく方式、Pattern２からは高Ｎａ透析液と低Ｎａ透析液をスウィッチバックする、いわゆるcell wash dialysisでの各パターンを示す。 pattern２は１８０mEq/l、１４０mEq/l、１３０mEq/lとの組合わせで、透析５時間目（終了時）の血清Ｎａは１４５mEq/lと高めで口渇感が残った。１.５〜２.０時間目に血圧低下が見られ、カルニゲン１.５Aの点滴をしている。 pattern３は１９０mEq/l、１８０mEq/l、１４０mEq/l、１３０mEq/lとの組み合わせで血清Ｎａは１４３mEq/lとやや低下したが、口渇感は残った。４時間目以降に血圧低下が見られるが、補液にて維持した。 pattern４はＮａ２００mEq/l、Ｎａ１６５mEq/l、Ｎａ１４０mEq/l、Ｎａ１３０mEq/lの組み合わせで、透析終了時の血清Ｎａは１３８〜１４０mEq/lで口渇感はなく、血圧も安定している。最初のＮａ濃度と時間との問題についてはＮａ濃度２００mEq/lでは除水を多くしても血圧の低下はなく、後半も安定した透析が行えた。時間は６０分と５０分の選択であるが、５０分を越えるとＮａ１８０、１９０、２００mEq/lの何れの選択でも口渇感が強くなった。この患者はpattern４のcell wash dialysisを４ヶ月施行後、通常のアセテート透析にて順調にコントロールできた。なお、ダイアライザーはホルツェンバインのhigh fluxタイプを使用した。
症例２は56才女性で、大腿骨骨頭骨折による2ヶ月の入院後、外来透析での血圧維持が困難となり（図の一番左）、重炭酸透析に切り換える事により血圧ｺﾝﾄﾛｰﾙは比較的容易になったが、ﾄﾞﾗｲｳｪｲﾄまでの除水は困難であったため（左から２番目）、やむなくcell wash dialysisを試みることになった（右から２番目）。ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰはｸﾗﾚKF-101を使用し、Na濃度200mEq/lで50分は除水のみを行い、Na濃度130mEq/lに低下した時点で40分間除水を止めて補液を1,000〜1,500ml/hをした。以後30分間隔で高Na時に除水、低Na時に補液を繰り返す。 結果血圧維持が容易で多少の口渇感はあったが終了時には消失した。血清Ｎａは１４０±２mEq/lとなり、透析間のＮａ上昇もなく、ﾄﾞﾗｲｳｪｲﾄまでの除水が可能となった。4ヶ月のｾﾙｳｫｯｼｭの後は通常の重炭酸透析（一番右）で血圧ｺﾝﾄﾛｰﾙが可能となった。 両症例とも約4ヶ月のcell wash dialysisを経過後、通常透析に復帰出来るようになったが、これは細胞自体の透過性が正常に戻るからであるとの仮説がある。
まとめ １．cell wash dialysis・高Ｎａ透析はセントラルサプライ・システムと個人用透析装置の組み合わせで簡単に安定した透析が行える。
２．症例は２例のみであるが、cell wash dialysisの透析困難症への適応により、安定した透析が行え、更に何ヶ月か後には通常透析でコントロール可能になった。
３．症例によりcell wash dialysisに於ける透析液Ｎａ濃度の検討が必要と思われるが、今回は始めのＮａ濃度を２００mEq/lで５０分施行し、低Ｎａに切り替える方法で最も良い結果が得られた。今後、Ｎａ濃度及び切り替え時間の検討を更に加えたい。
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