HD時血圧低下患者に用いる昇圧剤

赤山祝子　井出豊子　向井孝子　相沢たかよ　近藤清隆　大貫順一　寺尾誠心　木村典子

透析中の低血圧患者のコントロールに約１年６ヶ月従事してきた。その間、色々な方法を用いたが適切な透析を行うことができず、昇圧剤の選択及び使用法を余儀なく検討するに至った。一症例をここに報告いたします。

　患者は６２才の男性で独身、無職。原病歴は昭和４６年高血圧を指摘され、某病院へ入院、腹膜灌流を経て、同年１２月より血液透析を開始、週２回１０時間の透析を行っていた。

　５３年７月、当院に紹介され、現在、外来透析を週３回１２時間行っている。１ヶ月の約半分以上が外食であるため、食事、水分及び栄養等の管理は全く不十分であった。

検査所見（昭和５５年１月）

末梢血　　WBC　６４００　　Eo　５
　　　　　　RBC　４００万　　Hb１２．６　　Ret　１５

血液生化学
　　　　　　TP　６．４　　BuN　５８　　Cr　１８．１　　UA　８．７
　　　　　　T-Cho　１４８　　TG　１５６　　βLip　３６
　　　　　　Na　１４４　　K　５．７　　Ｃｌ　１０６
　　　　　　Ｒｅｎｉｎ　２．４　　３．６（血圧低下時）
　　　　　　Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ �T　４６　　Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ �U　１０５

眼底所見　
　　　　　　ＫＷ�V（白斑　動脈細狭）

ＣＴＲ　５２．２％
ＥＣＧ　�V．aVF、V6、STT下降（０．０５ｍV)
　　　　心筋障害　　Ｒｅｎｉｎ　２．４　　３．６（血圧低下時）
UCG　作室肥大　　心筋腔液貯留なし

　これは、今年１月の検査所見で、透析困難のため、クレアチニンが１８.１mg/dlと高く、軽度の貧血があり、眼底所見では動脈硬化が著しく、心電図では心筋障害を示しています。

　当初は血圧低下に対し、カルニゲン１／２Ａ又は１Ａをワンショットで使用していたが、ＣＴＲが５２.８%から６１.５%にまで増大したため、毎回の透析でドライウェイトを４８kgを保持するように心がけ、ＣＴＲは改善してきた。

　ところがカルニゲン使用量が増えてきたため、生食５００mlにカルニゲン５Ａを混入し、持続点滴を行った。

　この方法で約６ヶ月間大きな血圧の変動は防ぐことができたが、薬療の増加のみでコントロールする事は困難となった。

　アラミノン１Ａを生食５００mlに混入し、持続点滴で使用するようになった。この時点で血液浸透圧を下げない目的で透析液のＮａ濃度を１４５mEq/Lに切り換えた。

しかし、アラミノンの継続使用により透析中の脈拍が非常に弱くなり、その上透析終了後に起立性低血圧を生じるようになった。

　アラミノンの増量により、起立性の低血圧は益々悪化し、透析終了後血圧の快復に時間がかかるようになった。

　次に塩酸ドパミンとカルニゲンの同時使用を行った。

　現在、塩酸ドパミン１００mgっを生食５００mlに混入したものとカルニゲン３Ａを生食５００mlに混入したものを毎時２００ml前後で同時点滴している。その結果、透析中血圧の維持も良好で、終了後の血圧も順調にコントロールされている。

スライド　９

考察

　以上の経過をまとめると、この図のようになる。カルニゲンのワンショット使用は一時的に血圧上昇は見られるが、徐々に薬療が増加した。カルニゲンの持続点滴も比較的長期間維持することができたが、やはり使用量は徐々に増加した。

　アラミノンの使用では透析終了後著しい起立性低血圧を起こし、コントロールが不可能となった。

　そして現在、塩酸ドパミンとカルニゲンの同時点滴注入により、血圧の維持は容易となり、ドライウェイトを目標に除水の良いﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰの使用も可能となった。

結語

　以上昇圧剤の使用法と選択について検討してきた。現在用いられている主な昇圧剤はこの表に示すとおりである。

　塩酸ドパミンは比較的副作用が少ないとされているが、その薬効が長期に渡って使った場合、どのような結果になるのか、これからも経過観察が必要と思われる。

　この症例のように年齢的にも全身の動脈硬化が著しく、循環血漿量の変動に敏感に反応できない場合、血管透過性が良いといわれている、高浸透圧液の使用や、また最近話題となっている血液濾過法の適応や有効性など、今後、更に検討していきたい。

第８回東京透析懇談会

昭和５５年２月２４日（日）