|
|
|
Plasmapheresisに於ける技術的対応と問題点
高松病院 大貫順一 神田美衛 近藤清隆 寺尾誠心 関東労災病院 川崎忠行 菅谷弘之 湯浅正平 瀬在義則 前田貞亮 東葛クリニック 今井祐二 松村博之 松金隆夫 鈴木満
近年血液浄化療法も多彩を極め、比較的その治療が難しいと言われている難病に適応されてきました。なかでもPlasmapheresis、とりわけ、膜濾過血漿分離法は、１９７８年井上らによって、合成高分子膜を用いて血漿分離を臨床的に応用して以来、急速に普及し、一部の疾患に於いては、すでに保険適応にまで至っています。しかしながら、その厳密な方法には問題が多くあります。 そこで、今回我々は、回路構成を始めとする各メソードや温度条件の違いによるデータをマニュアル法を基にした実験を交えて紹介し、Plasmapheresisの技術的対応について考察を述べます。
表－１（プラズマフェレーシスの回路法の分類）
始めに、血漿成分分離器（以下フィルターと略す）のメソードの違いを説明します。 １段目のＩｎ→Ｏｕｔ・Ｏｕｔ→Ｉｎは除去物質をフィルターの内側から詰めるか、外側から詰めるかの違いで、Ｏｕｔ→Ｉｎの方が膜面積とボリュウムの点で多くのプラズマを処理できるが、膜孔径や膜質により差を生じるので、注意を要します。 ２段目のＯｎｅ－Ｗａｙ・Ｔｗｏ－Ｗａｙはフィルターに対して、１方向からと両方向からとの詰め方の違いで、Ｏｎｅ－Ｗａｙに比べてＴｗｏ－Ｗａｙの方がフィルターの中央から均等に詰まるように思われますが、詳細は不明です。 ３段目のＤｉｓｃａｒｄは通常Ｐａｒｔｉａｌ Ｄｉｓｃａｒｄ（部分的廃液方法）とも呼ばれ、血漿流量２０～３０ml/minに対して４～６ml/minの割合で廃液されます。専用コントロール機械によってはフィルター内圧が設定値に達した時のみ設定時間内だけ廃液されるものがあります。この方式では、高濃度液の排出効果により濾過圧の上昇を遅くしています。しかし、置換液の種類、量、及び注入部位により変わってくるので注意を要します。 ４段と５段目では再循環の方式の違いで、排液リサーキュレーションと濾液リサーキュレーションの２方式があり、前者は１００～５００ml/min、後者は４０ml/min程度の流速で行われます。この方式では、膜面の洗浄効果により、蛋白の付着が少なく、フィルター内圧の上昇を防止することが出来ます。 以上のような特長ある方式を組み合わせる事により、２０通りもの方式が選べる事になります。それでは、この組み合わせを通常多く行われているメソードの具体的な回路図で説明します。
図－１は血漿を再循環させながら膜の内側から外側に詰める方式です。この方式で、再循環と廃液を止めて、４～１０℃程度に冷やすとクライオフィルトレーション（ストップあるいはデッドエンド）方式となります。
図－２ 図－２は濾液を再循環させながら膜の内側から外側に詰める方式です。
図－３ この図は血漿を再循環させながら膜の外側から内側に詰める方式です。 それでは、これらのメソードの１部に於ける、篩い係数（ＳＣと略す）及び、ＴＭＰ変化を示します。
図－４ 図－４は濾液を再循環させながら膜の外側から内側に詰める方式です。
それでは、これらのメソードの１部に於ける、篩い係数（ＳＣと略す）及び、ＴＭＰ変化を示します。
図－５ これは廃液リサーキュレート・ディスカードでのＯＵＴ→ＩＮとＩＮ→ＯＵＴ方式のインビトロでの比較です。ＳＣはＩＮ→ＯＵＴ方式ではプラズマ処理量２Ｌ当たりで大きく下降しますが、ＯＵＴ→ＩＮでは変化無く続行している。また、ＴＭＰもＩＮ→ＯＵＴでは処理量２Ｌで３００mmHgまで上昇するが、ＯＵＴ→ＩＮでは変化無く継続している。これは、ＯＵＴ→ＩＮ方式が多くのプラズマを処理出来ることを示している。
図－６ これも同じ条件でＯＵＴ→ＩＮでのＳＣとＴＭＰの変化を示して折り、①Partial Discard & Recircuration、②Partial Discard、③One Way Ded Endの比較です。①は他の方法に比べ、ＳＣ、ＴＭＰとも処理量３.５Ｌ当たりまで殆ど変わらず、急激な変化は示しません。つまり、他の方法よりも多くのプラズマを処理できます。
次にフィルター内温度の違いによるＴＭＰ、ＳＣの変化を示します。
図－７ 図は、エバフラックス４ＡのＴＭＰが５００mmHgに至るまでのプラズマ処理量を示したものです。これから３７℃に比べ、２０℃の方が少ない処理量で目詰まりするのがわかります。
図－８ これはプラズマセパレータに用いられる膜のアサヒＡＰ－０６－Ｍに於ける、ＳＣの変化を示しています。この中で、４℃と１５℃はＰｆが３００mmHg、２０℃は３０mmHgの値です。総蛋白では、４℃で０.５３、１５℃で０.６６，２０℃で１.００となり、他のパラメータ同様、冷却すると目詰まりを起こしやすくなります。
図－９ 図は当院での関節リウマチの治療経過です。クライオ・フィルトレーションとTwo-Wayデッド・エンド方式との比較です。前者はカスケード・フローで１０℃、後者は４Ａ－３Ｃで２０℃のフィルター内温度です。クライオ・フィルトレーションの処理終了目標であるフィルター内圧が＋３００mmHgになるまでの時間と同一にするために、４Ａの温度を２０℃としました。その結果、処理時間の平均値は１回目でカスケード群５１分、４Ａ群で４９分とほぼ同一となり、第１回目洗浄後はカスケード群７７分、４Ａ群６７分と１０分の差が出ましたが、これは洗浄の際に生理的食塩液を４５℃に加温して使用したため、それぞれの処理温度に到達するまでの時間に差が現れたためと思われます。
考察及びまとめ 膜分離型プラズマフェレーシスは、体外循環技術に習熟している臨床スタッフを必要とするところから、透析施設でよく行われています。そこで、我々透析技術者が日頃見慣れているダイアライザーに対する評価と何か違うことに気がつきます。それらの内、今回は回路構成や温度条件等のメソードの違いにより、フィルターのＳＣに著しい変化が生じていることを紹介しました。これらはフィルターの選択、使用法、評価に当たり、欠くことの出来ない要素と思われます。従って、プラズマフェレーシス施行に当たって、特に臨床の際必要な、フィルター内温度、内圧、プラズマ処理量等の条件や回路構成等を含む使用法を確立させる必要があると思われます。例えば、内圧は＋３００mmHgとか、処理量は４Ｌにするとかの一定基準を考えるべきで、その上で個々の疾患に、また患者に適した適した治療条件を確立する必要があると思います。以上、ここに問題として提起します。 |
