長期透析例における血中および各臓器内アルミニウム濃度の検討
今回、我々は多発性嚢胞性疾患のため、生前１３年間の人工透析を施行され、その経過中に下腿の骨痛と高Ａｌ血症を呈した症例において、冒険にて各臓器中のＡｌを測定・検討する機会を得たので、若干の文献的考察を加えて報告します。
症例 ５５才 男性
主訴：腹痛、腹部膨満
家族歴：母と兄に多発性嚢胞腎がある
現病歴：昭和４５年多発性嚢胞腎を発見された。
昭和４９年腎機能低下のため血液透析を導入さる。
昭和５６年頃より膝関節、肩関節などに骨痛出現。
昭和６１年ＤＦＯテストにて血清アルミニウムの上昇を認めたので
ＤＦＯによるアルミ除去治療を開始。骨痛は改善。
昭和６１年９月腹痛、腹部膨満増強のため、入院。
昭和６１年１０月全身状態悪化し死亡。
確認されたアルミゲル服用量
昭和５４年２月より昭和６１年１０月まで ５６５０．５ｇ（７年８ヶ月）
症例は５５才男性、主訴は腹痛及び腹部膨満であります。家族歴では、母と兄に多発性嚢胞腎があります。
現病歴は、昭和４５年に多発性嚢胞人を指摘される。
昭和４９年腎機能悪化のため近医にて血液透析を導入。
昭和５６年頃より膝関節、肩関節などに骨痛が出現。
昭和６１年骨痛が全身へと広がったため、カルチトニン治療を施行したが効果はなく、Ａｌによる骨痛を疑いＤＦＯテストを行った結果、血清Ａｌ濃度の上昇が認められたため、ＤＦＯによる治療を開始したところ骨痛が改善した。
昭和６１年９月、腹痛、腹部膨満の訴えにて帝京大学に入院となる。
同年１０月、全身状態悪化のため死亡す。
アルミゲルの生前の使用量は確認されただけで、昭和５４年２月より昭和６１年１０月までの７年８ヶ月間で、
総量５６５０ｇと推定されました。
入院時身体所見
身長 １５６．２ｃｍ、体重 ５８．２ｋｇ、体温 ３６．８℃、血圧 １６４／７４、脈拍 ６６／分、意識清明、リンパ節腫脹（−）
眼球結膜：黄染（−）
眼瞼結膜：貧血（＋）
頸部・胸部：異常所見（−）
腹部：肝腫大著明（図の斜線部）
四肢：浮腫軽度（＋）
神経学的異常所見（−）
入院時身体所見。身長１５６．２ｃｍ、体重５８．２ｋｇ、体温３６．８℃、血圧１６４／７４、脈拍６６整、意識清明、全身のリンパ腫脹は認められませんでした。眼球結膜の黄染は認められなｋったが、眼瞼結膜は貧血を呈していた。警部及び胸部に異常所見は認められず、腹部には、斜線で示すごとく著明な肝腫大が認められました。四肢には浮腫が軽度認められ、全身の神経学的異常所見は認められませんでした。
入院時検査所見。血沈１時間値 ３３ｍｍ、ＲＢＣ ２８６万、ＷＢＣ ８３００、（分画正常）、Ｈｂ ８．５ｇ／ｄｌ、Ｈｔ ２６．４％、Ｐｌｔ １８．３万。
生化学、ＴＰ ６．１ｇ／ｄｌ、Ａｌｂ ２．３ｇ／ｄｌ、ＧＯＴ ４６（ＩＵ）、ＧＰＴ ３８（ＩＵ）、ＬＤＨ ２９１（ＩＵ）、Ａｌ−Ｐ ８０３（ＩＵ）、γ−ＧＴＰ ３４４（Ｕ）、Ｃｈ−Ｅ ２．４１（ｍＩＵ）、ＬＡＰ ９１（ＩＵ）、ＢｕＮ ６９．８ｍｇ／ｄｌ、Ｃｒ ９．５ｍｇ／ｄｌ、ＵＡ ８．０ｍｇ／ｄｌ、Ｎａ １４３ｍＥｑ／ｌ、Ｋ ４．０ｍＥｑ／ｌ、Ｃｌ １０５ｍＥｑ／ｌ、Ｃａ ５．２ｍＥｑ／ｌ、ＩＰ ４．３ｍｇ／ｄｌ、Ｍｇ ３．１ｍｇ／ｄｌ、Ｂｓ １２４ｍｇ／ｄｌ、ＣＲＰ （６＋）、Ｆｅｒｒｉｔｉｎ ２０９．５ｎｇ／ｍｌでした。
ＤＦＯ投与前のＸ−Ｐ所見では、後頸骨動脈に石灰化を認める以外には、著変はありませんでした。
表は、本例のＤＦＯ投与期間を含む、死亡前１年４ヶ月間のデータを示します。昭和６１年４月２９日より週１回５００ｍｇ（週末）のＤＦＯ投与を開始したところ、血清Ａｌ濃度は、１度上昇した後に漸減し、骨痛も徐々に改善され７月始には消失しました。しかし、その後再び骨痛が出現したため、各臓器や骨のＡｌをより多く除去するため、ＤＦＯの投与量を週３回５００ｍｇづつ計１５００mgに増量しました。その結果、表のようにAlの除去量も増大したものと考えられ、骨痛も消失しました。
１９７２年Ａｌｆｒｅｙにより、透析患者のＡｌ蓄積の問題が提起されてから、その毒性が注目されるようになってきた。Ａｌの除去法として、１９８０年にＡｃｒｉｌｌらは、ＤＦＯ（メシル酸デフェロキサミン）投与により血中に放出されたＤＦＯ−Ａｌの除去を提唱してきた。その後多くの施設で追試され、有効性が確認されている。我々の施設でも、すでに本例を含め５例の骨痛を訴える患者に対して、ＤＦＯ投与によるＤＦＯ−Ａｌの除去により症状の改善が認められています。
しかしながら、本症例ではＤＦＯ−Ａｌの除去により骨痛が改善されたにも拘わらず、解剖所見によりかなりの量のＡｌが各臓器に残存しておりました。
表は各臓器中のＡｌ濃度を示します。測定は、Ｆｌａｍｅｌｅｓｓ Ａｔｏｍｉｃ Ａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ Ｓｐｅｃｔｒｏｐｈｏｔｏｍｅｔｒｙにて行いました。
結果、乾燥重量１ｇあたり、腸 ６２μｇ、心臓 ６６μｇ、脾臓 １７６μｇ、膵臓 ７４μｇ、胃 ５４μｇ、肺 １１３μｇ、肝臓 ９４μｇ、腎臓 ６２μｇ、脊椎骨 ３６０μｇ、大脳灰白質 ２５μｇ、大脳白質 ４７μｇ、小脳灰白質 ９μｇ、小脳白質 ７μｇ、と正常値を上回るＡｌが計測され、特に骨では最高で６６４μｇにも達していました。なを、脊椎骨はＯｓｔｅｏｐｏｔｉｃ ｃｈａｎｇｅが認められています。
本例におけるＡｌ蓄積の原因は、腎不全によるＡｌ排泄能の低下に加えて、長期に渡るアルミゲルの服用によるものと考えられます。
現在、長期透析例において、Ａｌ蓄積による各種臓器障害が問題となっているが、本例のごとく、ＤＦＯ投与によって骨症状が改善されたにも拘わらず、全身の臓器内に多量のＡｌ蓄積が確認されました。
これは、ＤＦＯ等の薬物投与を含めた長期透析例の管理上、多くの問題を示唆するものと考えられたため、症例の呈示をいたしました。本例におけるＡｌ濃度測定は帝京大学薬学部裁判科学教室の磯野先生にお願いしました。